메디칼타임즈=김승직 기자최근 타과 전문의에 의해 무분별한 전립선비대증 시술이 시행되면서 대한비뇨의학과의사회가 우려의 목소리를 냈다. 최근엔 관련 과대광고까지 이뤄지는 등 환자 피해가 커지고 있다는 지적이다.19일 대한비뇨의학과의사회는 춘계학술대회 기자간담회를 열고 최근 전립선결찰술 시술이 과열양상을 보이고 있다고 전했다. 더욱이 한 산부인과 전문의가 유로리프트 시술 관련 과대광고를 하고 있다는 손해보험사의 민원이 학회로까지 전해지는 등 논란이 커지고 있다는 설명이다.대한비뇨의학과의사회가 타과 전문의의 전립선결찰술 시술 과열양상에 우려를 표했다.문제 의료기관은 타과 전문의가 운영하는 것으로 전문성이 보장돼 있다고 보기 어려운데도, 잘못된 정보로 국내·세계 최고라는 내용의 불법적인 마케팅을 벌이고 있다는 것.이와 관련 비뇨의학과의사회 민승기 보험부회장은 이 같은 방식으로 국민을 호도하는 것은 선량한 환자 피해를 유발할 수 있다고 지적했다. 최근 광고만 보고 시술을 원하는 환자가 늘어나고 있는데 이 때문에 보험업계와의 갈등도 커지고 있다는 우려다.민 보험부회장은 "모든 시술·수술은 정확한 적응증을 확인한 이후에 시행해야 하고 이 때문에 전문의를 통해서 이뤄지도록 하는 것"이라며 "특히 전립선결찰술은 일부 환자에게 장점이 있는 것은 맞지만, 이에 앞서 정확한 진단이 필요하고 적응증을 정확히 인식한 뒤에 시행해야 한다"고 강조했다.비뇨의학과의사회 문기혁 학술부회장 역시 "전립성 비대증은 약으로 치료되는 경우가 많이 그 이후에나 시술·수술을 하는 것이 순서"라며 "이는 수가의 높고 낮음이나 침습·비침습과 상관없이 필요해야 진행하는 것"이라고 설명했다.이어 "대부분의 비뇨의학과의사회 회원들은 평생 AS를 해주겠다는 마음으로 환자를 보고 있다. 하지만 타과에서 관련 시술이 무분별하게 이뤄지고 있으며 더욱이 손보사가 보험금을 지급하지 않는 경우도 있다"며 "이를 불법으로 볼 수는 없지만, 시술 이후 이 환자를 평생 관리해주겠다는 책임감이 있는지 의문"이라고 꼬집었다.보건복지부가 국민건강보험 재정건전화를 목적으로 초음파 급여기준을 강화하는 상황과 관련해선 비뇨의학과엔 큰 피해가 없을 것으로 내다봤다. 이미 비뇨의학과에선 자체적으로 이를 제한해왔다는 이유에서다. 하지만 이로 인해 환자의 선택의 자유가 침해당할 수 있는 것은 문제로 지적했다.이와 관련 비뇨의학과의사회 조규선 회장은 "이미 비뇨의학과는 자체적인 초음파 검사 시행기준이 엄격하다. 이 때문에 정부가 급여기준을 강화된다고 해도 문제는 없다"며 "2부위 검사도 엄격하게 제한할 정도인데 대다수 회원들은 환자를 먼저 위하기 때문에 이 같은 제한에 불만이 없다. 하지만 이로 인해 환자의 권리와 자유를 침해하는 문제가 생길 수 있다는 것은 우려스럽다"고 말했다.성매개감염 진료지침이 개정된 상황과 관련해선 전문가를 통한 진료 필요성을 강조했다. 관련 최신 지견을 가지고 있는 것은 비뇨의학과라는 설명이다.이와 관련 김대희 총무이사는 "같은 질환이라도 전문의가 진단해야 더 자세히 볼 수 있다. 성매개감염에는 항생제를 사용해야 하는데 어떤 약을 쓰는지에 따라 단기간에도 상당한 변화가 생긴다"며 "특히 항생제는 같은 세균을 치료해도 그 종류가 다르고 신약도 계속해서 업데이트 된다"고 말했다.이어 "이를 주시하지 않으면 10~20년 전 항생제 쓰는 것이나 마찬가지"라며 "비뇨의학과는 관련 최신 지견을 습득하려고 항상 노력하는 만큼, 질환에 맞는 전문과에서 진료를 보는 것이 중요하다"고 강조했다. 마지막으로 비뇨의학과의사회는 간호법 제정안 및 의료인면허취소법에 반대 입장을 표명했다.  

메디칼타임즈=오승준 변호사 오승준 변호사“손발톱 진균증”과 관련하여 레이저 치료를 시행한 후 법률적 분쟁이 발생하는 경우가 종종 있다. 각종 미용 목적의 레이저 시술을 하며 “손발톱 진균증 치료”로 둔갑하는 사례도 많은데, 이는 명백한 불법행위이므로 논외로 한다.유의미한 다툼은 주로 경구약(항진균제) 처방으로 해결할 수 있는지와 관련하여, 치료 방법의 선택에 관해 발생한다. 즉, 경구약(항진균제) 처방이 가능한데 레이저 시술을 시행하였기 때문에 이는 허위진단, 임의비급여 등에 해당한다는 등의 문제로서, 역시나 보험사가 분쟁의 주축이 되고 있다.레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료술(SZ035)은 손발톱에 오니코 레이저 등을 조사하여 손발톱 진균증의 증상을 치료하는 시술인데, 심평원 행위정의에 따르면 “실시목적: 손발톱진균증의 증상 개선, 적응증: 경구 항진균제 복용이 불가능한 손발톱진균증 환자” 라고 기재되어 있다.이와 관련하여 최근 보험사들은, “경구약 복용이 불가능한 환자” 라 함은 의사가 임의로 판단할 수 있는 것이 아니라, “간질, 신부전, 수유부” 등 경구약이 금기되는 환자에 해당함을 병원이 적극적으로 입증해야 한다는 주장을 하기 시작했다. 이에 해당하지 않는 환자에 대해서 레이저를 조사한 것은 일종의 “임의비급여”에 해당하므로, 환자에 대한 불법행위에 해당하고 보험사에 대해서도 병원이 책임을 져야 한다는 논리다. 병원에 공문을 보내거나, 환자에게 환불 채권 양도 확인서를 받는 등 대대적인 분쟁을 준비하는 모습도 모인다.그림 - 건강보험심사평가원 자료그림 - 대한의진균학회 홈페이지하지만 “경구 항진균제 복용이 불가능한 경우”란 의사의 판단에 따라 다양한 사례가 있을 수 있기 때문에, 특정 질환을 한정적으로 열거해 놓고 그에 해당하지 않으면 레이저 조사가 불가능하다고 단정하는 것은 무리가 있다는 것이 전문의들의 의견이다. 환자의 다양성을 고려하지 않고, 주치의의 선택권을 지나치게 제한하는 주장이라는 것이다. 오히려 진균제는 부작용 위험도가 상대적으로 높기 때문에 도포제 치료를 시행해도 개선을 보이지 않는 환자 등에게 보충적으로 활용해야 한다는 의견도 있다.또한, 판례에 따르면, 설사 임의비급여에 해당한다고 가정하더라도 그것이 무조건 위법한 것은 아니다. 임의비급여라고 하더라도, “ ① 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐만 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 진료행위의 대가로 지급받은 비용까지 과다본인부담금에 해당된다고 볼 수는 없다”는 것이 대법원 판례의 태도이다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조).일례로 신의료기술 평가에서 50세 이상에게만 허용된 “전립선결찰술”의 경우에도 50세 미만 환자에게 시행해야 할 의학적 필요성이 있고, 환자에게 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면 불법행위에 해당하지 않는다는 것이 하급심 판례를 통해 확인되기도 했다.따라서 경구약의 금기증에 해당하지 않는 환자들에게는 레이저 시술을 해서는 절대 안된다는 보험사 측 주장은 확실한 법원의 판단이 나오기 전까지는 하나의 의견일 뿐이다. 따라서 당장 불법행위에 해당한다거나, 치료비를 뱉어내야 한다는 등의 주장은 받아들이기 어렵다. 다만, “레이저를 이용한 손발톱 진균증 치료술(SZ035)”을 선택하여 시술함에 있어서는, 기존 분쟁사례들과 판례의 태도를 참고하여 현명하게 대처할 필요가 있겠다. 레이저 조사를 하기 전, “경구 항진제 복용이 불가능한 사유”를 꼼꼼히 차트에 기재하고, 환자가 경구약 복용을 강하게 거부하여 레이저 치료를 선택한 경우라면 환자들에게 그 내용과 필요성을 자세히 설명한 후 동의서까지 받아놓는 지혜가 필요하다. 앞으로 많은 분쟁이 발생할 가능성이 있는 진료 영역이다. 문제가 발생했을 때, 위와 같은 기본적인 대비를 한 의료인과 그렇지 않은 의료인은 아주 작은 차이로 인해 완전히 다른 결과를 맞이하게 될 수 있다.

메디칼타임즈=박상준 기자 2021년 6월 30일부터 의료기관의 장은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 비급여 진료비용 및 제45조제2항에 따른 제증명수수료의 항목, 기준, 금액 및 진료내역 등에 관한 사항을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 2020. 12. 29. 일부개정된 의료법(법률 제17787호)의 제·개정이유에서는, “현행법에서는 의료기관으로 하여금 비급여 진료비용과 제증명수수료 비용을 환자에게 알리도록 의무화하고, 보건복지부장관은 관련 현황을 조사ㆍ분석하여 그 결과를 공개할 수 있도록 정하고 있으나, 일부 의료기관에서 환자에게 비급여 진료를 받을 것을 사실상 강요하여 환자에게 과도한 진료비용을 부담하게 하는 사례가 발생하고 있어 이에 대한 감독이 필요한 상황인바, 의료기관 개설자가 비급여 진료비용 등의 항목, 기준 및 진료내역 등에 관한 사항을 보건복지부장관에게 정기적으로 보고하도록 하려는 것임.”을 비급여진료비 보고의무의 도입 이유로 밝히고 있다. 보고 방식과 빈도, 항목 등은 보건복지부고시 제2021-100호 ‘비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준’ 에 자세히 기술되어 있으니 확인 후 놓치지 않도록 하자. 실무에서 문제가 되는 것들 건강보험심사평가원의 비급여진료비 확인 서비스를 이용하면 환자는 비급여진료비 확인 신청서를 작성하여 그 적정여부를 판단 받을 수 있다. 진료평가심사위원회에서 비적정한 비급여진료비로 확인되면 병원에 환불 의무까지 발생한다. 이처럼 이미 환자에 대한 보호장치가 존재하는바, 개정법을 통해 과도한 진료비용을 부담하게 하는 사례를 감독하려 한다는 입법 취지에는 쉽게 공감되지는 않는다. 건강보험의 보장성 강화, 급여화 등으로 정의할 수 있는 현 정권의 정책 방향을 유지하기 위해 전국 의료기관의 비급여 수가 정보를 데이터화하고 각 의료기관의 매출과 수익을 자세히 들여다볼 필요가 있었다는 말이 차라리 솔직하지 싶다. 그렇다면 향후 어떤 것들이 문제가 될 수 있을까? 가장 먼저 떠오르는 쟁점은 비급여비용 책정의 적정성에 관한 공식·비공식적 평가가 이루어질 것이라는 점이다. 비급여진료비용은 각 의료기관이 정하기 나름이고, 여기에 국가 또는 기타 감독기관이 관여하지 않는 것이 원칙이므로, 지금까지는 특정 병원이 비싸다는 생각이 들어도 이의를 제기할 수 있는 방법이 딱히 없었다. 일례로, 필자가 현재 진행 중인 소송에서 보험사는 “특정 병원의 비급여진료비용이 높다는 점”, “그것이 환자의 실손의료보험금 청구로 이어지며 보험사가 손해를 보고 있다는 점”을 하나의 쟁점으로 삼으며 병원을 상대로 손해배상소송을 제기하였는데, 현재는 그 근거로 “병원급” 의료기관의 평균 수가만을 데이터로 제시하고 있다. 병원급 의료기관의 비급여진료비 데이터만 공개되기 때문에, 그 데이터를 제시하며 타겟 의료기관이 “비싸다”는 논리를 펼치고 있는 것이다. 발상 자체도 어이없지만, 병원급 의료기관의 수가와 개원가의 수가를 같은 선상에 놓고 비교하긴 어렵다는 논리로 반박이 가능했다. 하지만 향후 의원급 의료기관까지 비급여진료비 데이터가 전부 공개된다면, “당신이 운영하는 의원만 왜 이렇게 비싸?”, “같은 지역에 있는 의원 중 유독 비싼데?” 라는 공격과 함께 구체적인 데이터가 제시될 것이고, 사실상 비급여진료비를 통제, 하향 평준화하는 근거가 될 수 있을 것이다. 더 좋은 시설에서 더 친절한 서비스를 제공하며 최신 의료장비로 시술을 하더라도, 선동에 능한 전문가들의 작업이 이루어지면 그냥 “비싼 병원”으로 공개되고 낙인찍힐 것이다. 정보의 수집과 가공, 공개로 이어지는 과정에서 평균의 함정 기타 통계의 오류가 발생하지 않으리라는 보장도 없다. 최근 이루어지고 있는 ‘이식형결찰사를 이용한 전립선결찰술’의 적응증 나이 제한과 관련한 보험사와 의료기관과의 분쟁을 보더라도, 보험사들은 젊은 환자에게 지급한 보험금을 의사가 배상하라는 논리를 펼치고 있는데, 그 과정에서 타켓 의료기관의 ‘비급여진료비가 비싸다’는 점을 지속적으로 문제 삼고 있다. 자신들이 가지고 있는 보험금 청구 데이터의 평균값과 비교했을 때 너무 비싸다는 것이다. 이런 논란은 베나실(하지정맥류), 백내장, 도수치료 등의 영역에서도 꾸준히 문제되고 있다. 각 시술별로 의원급 의료기관의 평균 진료비, 최고 진료비 등이 낱낱이 공개되면 이런 공격은 더욱 거세질 것이다. 다만 위와 같은 논란은 사실 전면 급여화라는 큰 흐름에 있어서는 사소한 문제일 수도 있다. 많은 의료인들이 가장 우려하는 부분도 자신이 주로 시행하고 있는 비급여항목이 급여로 전환되는 문제일 것이다. 수집한 비급여진료비용 데이터가 향후 어떻게 활용될 것인지, 그 다양한 가능성을 모두 예측할 수는 없지만 급여화 과정에서 의료계에 불리한 자료로 사용되리라는 점은 꽤나 명확해 보인다. 급여화 과정에서 발생한 잡음의 예로 ‘눈 초음파 및 계측검사’를 들 수 있겠다. 검사비가 급여화 되면서 개원가의 의료기관들은 궁여지책으로 다초점렌즈 비용을 상향 조정하였는데, 일각에선 이를 두고 ‘불법행위’라고 지적하고 있다. “검사비가 급여화 되면서 병원의 수익이 줄어들었으므로, 그 간극을 메우기 위해 다른 비급여진료비용을 상향 조정했다.” 라고 항변하고 있지만, 렌즈값을 올린 안과 의사들을 바라보는 시선은 싸늘하다. 만약 의원급 의료기관의 비급여진료비가 전부 공개된다면, 가격을 변경한 의료기관, 그렇지 않은 의료기관을 비교하며 더 큰 잡음이 이어질 것으로 예상된다. 이처럼 비급여진료비의 보고·공개는 다양한 부수적 쟁점으로 연결될 수 있다. 의원급 의료기관의 보고의무는 2021. 6. 30.부터 시행되지만, 그 공개는 9. 26. 부터로 예정되어 있다. 다만, 공개 일정은 변경 가능성이 있어보인다. 많은 파장이 예상되지만, 정부의 정책 방향은 이미 예전부터 예견되어 있었으므로, 개정법과 고시의 내용을 면밀히 체크하여 향후 불이익을 입는 일이 없도록 하자.